In deze behandelrichtlijn zijn de categorieën patiënten bij wie maagbescherming wordt geadviseerd, gebaseerd op de CBO-Richtlijn NSAID-gebruik en preventie van maagschade.1De werkgroep heeft in de vorige versie van de NHG-Standaard Maagklachten (2013) 6 wijzigingen aangebracht ten opzichte van de CBO-richtlijn.
Operationaliseren van het CBO-advies ‘overweeg’
De CBO-richtlijn onderscheid bij NSAID-gebruik criteria waarbij maagbescherming wordt aanbevolen of wordt overwogen. De eerste soort criteria (ulcus in de voorgeschiedenis, leeftijd > 70 jaar) neemt de werkgroep over inclusief het advies. Het advies ‘overweeg maagbescherming’ (bij ≥ 1 risicofactor: leeftijd 60-70 jaar, gebruik van anticoagulantia of acetylsalicylzuur, ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen, diabetes, hoge dosering van een NSAID, gebruik van corticosteroïden of SSRI’s) is echter onduidelijk in praktijk, omdat niet wordt aangegeven op basis waarvan moet worden overwogen. Deze risicofactoren geven een veel lager risico dan een ulcus in de voorgeschiedenis of een leeftijd > 70 jaar. Daarom heeft de werkgroep dit veranderd en adviseert maagbescherming als ≥ 2 van deze risicofactoren aanwezig zijn.
Prasugrel en ticagrelor
De CBO-richtlijn beschrijft een verhoogd risico op een maagbloeding bij combinatietherapie van clopidogrel met een NSAID ten opzichte van gebruik van een NSAID of clopidogrel als monotherapie.1718Clopidogrel, prasugrel en ticagrelor hebben hetzelfde werkingsmechanisme, namelijk blokkade van P2Y12-receptor. De NHG-Standaard Acuut coronair syndroom(2012) beschrijft dat prasugrel en ticagrelor meer kans op bloedingen geven dan clopidogrel, vooral bij risicogroepen. Op basis van analogie besluit de werkgroep daarom om naast clopidogrel ook prasugrel en ticagrelor te noemen.
Venlafaxine, duloxetine en trazodon
De CBO-richtlijn vermeldt niet dat naast SSRI’s ook de antidepressiva venlafaxine (in hoge dosering eveneens een SRI), duloxetine en trazodon het risico op maagbloedingen verhogen. In klinische onderzoeken is van venlafaxine aangetoond dat het het risico op maagbloedingen verhoogt, voor de twee andere ‘niet-specifieke SRI’s’ (duloxetine en trazodon) is dit effect niet aangetoond. In navolging van de Werkgroep Farmacie en Geneesmiddelinformatie van de KNMP neemt de werkgroep in deze behandelrichtlijn op basis van analogie aan dat duloxetine en trazodon eenzelfde interactie geven als venlafaxine.192021
Spironolacton
Spironolacton wordt niet genoemd in de CBO-richtlijn. De werkgroep Contra-Indicaties van de KNMP geeft aan dat de aanwezigheid van een ulcus (in de voorgeschiedenis) een contra-indicatie is voor het gebruik van spironolacton. In het Harm-Wrestling rapport wordt onderbouwd dat gebruikers van spironolacton een verhoogd risico lopen op gastro-intestinale bloedingen: 3 patiënt-controleonderzoeken laten een hogere incidentie zien van hoog-gastro-intestinale bloedingen (UGIB’s) bij gebruik van spironolacton: de odds ratio’s lagen tussen de 1,9 en 2,7.222324In geen van deze 3 onderzoeken werd aangetoond dat het risico op maagbloedingen bij de combinatie van spironolacton met een NSAID groter was dan de som van het individuele risico van beide middelen. Daarom heeft de Werkgroep Farmacie en Geneesmiddelinformatie van de KNMP besloten dat er geen bewijs is voor een interactie tussen spironolacton en NSAID’s of salicylaten. In het onderzoek van Verhamme is aangetoond dat de kans op een maagbloeding hoger is bij gelijktijdig gebruik van spironolacton en een ulcerogeen middel (NSAID, trombocytenaggregatieremmer, anticoagulans of corticosteroïd) (adjusted OR 7,3; 95%-BI 2,9 tot 18,7) dan bij alleen spironolacton (adjusted OR 3,7; 95%-BI 1,1 tot 3,1) of alleen een ulcerogeen middel (adjusted OR 2,5; 95%-BI 1,9 tot 3,20). In subgroepanalyses vonden Russo en Gulmez geen verhoging van het risico bij gelijktijdig gebruik van spironolacton en een NSAID. Een farmacologisch mechanisme voor het ontstaan van gastro-intestinale bloedingen door spironolacton is wel gesuggereerd, maar niet bewezen.22
Overweging bij spironolacton
De resultaten van Russo en Gulmez zijn in tegenspraak met de resultaten van Verhamme ten aanzien van de combinatie van spironolacton en een NSAID. De vraag of spironolactongebruik in combinatie met klassieke NSAID’s of salicylaten een verhoogd risico op een gastro-intestinale bloeding geeft, kan daarom niet met zekerheid worden beantwoord. Omdat uit alle 3 de onderzoeken blijkt dat het risico op een gastro-intestinale bloeding verhoogd is bij spironolacton-monotherapie en omdat daarnaast uit het onderzoek van Verhamme blijkt dat de combinatie van spironolacton met een ‘ulcerogeen middel’ een hoger risico geeft dan apart gebruik van beide middelen, besluit de werkgroep spironolacton voorlopig wel te benoemen als extra risicofactor.
Corticosteroïden
De CBO-richtlijn noemt corticosteroïden als factor die de kans op gastro-intestinale complicaties bij NSAID-gebruik enigszins verhogen. Van het lokaal in de darm werkende budesonide (zowel de orale als de rectale toedieningsvorm) is de biologische beschikbaarheid 10-15%, maar bij patiënten met de ziekte van Crohn kan deze verhoogd zijn tot 20%. Hoewel de opname van budesonide laag is en in onderzoeken minder corticosteroïdgerelateerde bijwerkingen waargenomen zijn met budesonide dan met systemisch werkende corticosteroïden, zijn systemische bijwerkingen mogelijk.25Intra-articulaire toedieningsvormen zijn niet in grote onderzoeken meegenomen. Omdat intra-articulaire corticosteroïden systemisch worden opgenomen en kunnen leiden tot ≥ 1 week verhoogde bloedspiegels, kan ook deze toedieningsvorm een risicofactor zijn.262728Het risico van dermatologisch toegepaste corticosteroïden en van inhalatiecorticoïden is relatief laag . 29
Conclusie bij corticosteroïden
Normaal gesproken is de systemische beschikbaarheid van corticosteroïden bij intra-articulaire en rectale toedieningsvormen laag, maar systemische bijwerkingen zijn mogelijk. Van dermale of per inhalatie toegediende middelen is geen verhoogd risico op gastro-intestinale complicaties te verwachten.
Direct werkende orale anticoagulantia (DOAC’s)
DOAC´s worden niet genoemd in de CBO-richtlijn. Op basis van consensus heeft de werkgroep in samenspraak met de KNMP de DOAC’s toegevoegd aan het rijtje ‘comedicatie met een hoger risico op maagcomplicaties’, vanuit de overweging dat DOAC’s evenals vitamine K-antagonisten het risico op een maagbloeding bij NSAID-gebruik kunnen verhogen.
